三島市住民健診・人間ドック 予約申込

この申込フォームは、令和8年度 三島市住民健診( 5 月 7 日 ~ 10 月 30 日)と
人間ドック(令和9年 3 月 31 日まで)の予約希望をお知らせいただくためのものです。
下記注意事項をよくお読みになってご利用ください。

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申込の注意事項

このお申込みにより予約が確定されるものではありませんので、ご注意ください。
予約が確定するまでの手順は次の通りとなります。

  1. 申込みフォームに必須事項をご入力の上、送信してください。
    ※ ご不明な点がありましたら、【お問い合わせ欄】へご記入ください。
  2. ご希望日で予約が取れた場合は、申込み受信後1週間以内に、問診票等の案内を郵送いたします。
    ※ 当センターからのご連絡はいたしません。
  3. ご希望日で予約が取れない場合は、当センター担当者より電話にてご連絡を差し上げます。
  4. 三島市がん検診については、健診受診カードの受診資格欄に〇があるかをご確認のうえ、お申込みください。

個人情報の取扱いについて

※ 申込フォームへ入力前にご一読ください。
 ご理解いただけましたら、申込情報を入力後に送信ください。

申込フォーム

    ●ご希望の健診項目

    人間ドック

    ※全額個人負担で人間ドックご希望の方は、チェックしてください


    ※人間ドックの胃がん検査を一つお選びください

    三島市がん検診

    ※【健診受診カード」の〇印】を確認し、希望される検査をチェックしてください
     

    胃がん検診をご希望される方は検査方法を一つお選びください

    ●健診希望日

    三島市住民健診・実施期間:2026/5/7~10/30までの平日(土日祝は休診)
    人間ドック・実施期間:2026/4/1~2027/3/31までの平日(土日祝は休診)

    ・第一希望 (必須)

    ・第二希望 (必須)

    ・第三希望 (任意)

    ●申込者情報

    氏名 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)

    生年月日 (必須)

    ●問診票等の送付先

    郵便番号(必須)

    住所(必須)

    電話番号(必須)

    その他連絡可能な電話番号(任意)

    平日日中に連絡可能な曜日や時間帯(任意)

    メールアドレス (必須)

    当院の受診歴 (必須)

    ●同時に実施希望の健診項目

    特定健診

    単独受診は午後の受付
    三島市国保、後期高齢者の方のみ対象、その他の方は対象外です

    肺がん検診

    単独受診は午後の受付

    大腸がん検診

    検便2日分採取する検査
    事前に容器をお渡しします

    前立腺がん検診

    年度末年齢50歳以上
    健診受診カードに〇がある方のみ受診可

    肝炎ウイルス検査検診

    対象者のみ
    健診受診カードに〇がある方のみ受診可

    ●お問い合わせ

    健康診断のお申込みをいただき、ありがとうございました。
    問い合わせ事項がございましたらご記入ください。最後に送信ボタンを押してください。

    お問い合わせ先

    ご不明な点があれば健康管理センターまでお問い合わせください。

    三島総合病院 健康管理センター
    TEL:055-975-8841
    祝日を除く月~金(9:00~17:00)