域包括ケア病棟申込書となります。

診療情報提供書（指定の物はございません）と共に、ＦＡＸをお願いいたします。

判定会の後に連絡させていただきます。迅速に対応させていただいておりますが、お時間を

頂く場合もございます。ご了承ください。

地域連携室

　　電　話　０５５－９７５－２７６１

　　ＦＡＸ　０５５－９７５－２７８３

　　　　※月～金（祝祭日を除く）８：３０～１７：００へ