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055-975-8841（代表）
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予防接種　WEB予約申込

この申込フォームは、予防接種の予約希望をお知らせいただくためのものです。
下記注意事項をよくお読みになってご利用ください。

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個人情報の取扱いについて

個人情報保護方針

※ 申込フォームへ入力前にご一読ください。
　ご理解いただけましたら、申込情報を入力後に送信ください。

注意事項

予防接種の予約申込みの際は、下記の点にご注意ください

  1. 変更の連絡を受けた方以外は、ご希望日にご来院ください。
    またキャンセルされる場合は、お電話にて必ずご連絡ください。
  2. 指定の予診票等をお持ちの方は、当日必ず持参してください。
  3. ワクチン確保の都合上、１週間後からのお申し込みをお願いいたします。
    お急ぎの方は、お電話にてお問い合わせください。
  4. 午後からの接種となります。
  5. ワクチンの製造中止等供給状況により、実施できない場合はお電話にてご連絡いたします。

申込フォーム

申込フォームに必要事項をご入力の上送信してください。
※ご不明な点がありましたら、〔お問い合わせ欄〕へご記入ください。

    予防接種

    ワクチンの種類

    ※希望するワクチンの種類名の左側 □ 枠をチェックしてください。
    ※「補助あり」での接種をご希望される方は、〇 枠をクリックします。健保等ご利用の場合は団体名を明記ください。


    　　　⇒健康保険組合名：









    ※その他希望されるワクチンがございましたらご記入ください
    　

    ●来院希望日

    予防接種の来院時間　13:30
    予約可能日：月～金　(土日祝は休診です)

    ※ワクチン確保の都合上、1週間後からのお申込みをお願いいたします。

    ・来院希望日 (必須)

    ※予防接種は午後からの実施となります。
    ご希望日の13:30に健康管理センター受付にお越し下さい。

    ●申込者情報

    氏名 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)

    生年月日 (必須)

    郵便番号(必須)

    住所(必須)

    電話番号(必須)
    ※平日の日中に連絡可能な番号をご記入ください。

    その他連絡可能な電話番号(任意)

    平日日中に電話連絡可能な曜日や時間帯(任意)
    ※ご希望に添えなかった場合にご連絡いたしますので、ご都合の良い時間等をご記入ください。

    メールアドレス (必須)

    当院の受診歴 (必須)

    ●お問い合わせ

    予防接種のお申込みをいただき、ありがとうございました。
    問い合わせ事項がございましたらご記入ください。最後に送信ボタンを押してください。

    お問い合わせ先

    ご不明な点があれば健康管理センターまでお問い合わせください。

    三島総合病院 健康管理センター
    TEL：055-975-8841
    祝日を除く月～金（9:00～17:00）